<서식 1>

「지역 청년활동가 지원 프로젝트」

※ 직인이 누락된 신청서는 접수서류로 인정되지 않으니 반드시 ‘직인 날인’하여 제출바랍니다.

※ 지원신청서 파일명은 ‘[단체명] 지역 명, 사업 명’을 명기하여 제출해주십시오.

※ 작성 시 글자 폰트 및 글자크기는 ‘맑은 고딕, 10포인트’로 작성 바랍니다.

※ 최종제출 시 해당 표와 서식 안내 글을 삭제해 주시고, <서식 1> 신청서는 ‘PDF’로 저장하여 제출해주십시오.

(금액단위: 원)

단체 설립 지역 ※광역시 제외		□ 경기도 □ 충청북도 □ 충청남도 □ 경상북도 □ 경상남도 □ 강원도 □ 전라북도 □ 전라남도 □ 제주도 □ 세종특별자치시	세부 지역 명	ex. 통영시
신청 단체 (기관)	단 체 명	고유번호증/사업자등록증 상의 단체명	자격 요건 충족 여부 (만 34세 이하)	□ 해당 □ 비해당
	대표자명	2인 이상인 경우 자격 요건(만 34세 이하)에 부합하는 대표자명 기입	대표자 생년월일	ex. 1988.03.27.
	고유번호	ex. 000-82-00000
	주 소	(우편번호: ) 도로명 주소 기재
	홈페이지	홈페이지 주소가 없는 경우 블로그 혹은 카페주소 기재
	단체속성	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 임의단체 □ 사회적 협동조합 □ 기타 ( )
신청 사업 개요	사 업 명	해당 지역의 문제를 해결하기 위한 이슈로 공익적 취지에 부합하는 주제
	사업 목적	사업 추진 배경 및 필요성, 사업을 통해 이루고자 하는 지역사회의 변화 내용 기술
	성과 목표 (기대효과)	사업수행을 통해 궁극적으로 도달하고자 하는 가시적이고 잠재적인 변화 내용 기술
	신청 금액	ex. 4,500만 원 이내	총 사업금액	자부담 포함 총 사업비
	대표자 성명		경 력	제안사업 관련 경력
	연락처(사무실)		연락처 (H·P)	대표자 연락처
	E-mail	대표자 이메일 주소

위와 같이 지역 청년활동가 지원사업을 신청합니다.

2021년     월      일

신청단체명                         (직인)

지역 청년 단체 현황

단 체 명	고유번호증/사업자등록증 상의 단체명			단체대표자		2인 이상일 경우 모두 기재
대표자(1) 생년월일				대표자(1) 연락처
대표자(2) 생년월일	공동대표가 없는 경우 미기재			대표자(2) 연락처		공동대표가 없는 경우 미기재
대표자 주소
고유번호	ex. 000-00-00000			설립연월일
주 소	(우편번호: ) 도로명 주소 기재
전화번호				팩스번호
홈페이지
설립목적
단체연혁
조직 및 인력
주요사업
연간 예산 (금액단위: 백만 원)	수 입				지 출
	구분	2019년	2020년		구분		2019년	2020년
	회 비				사업비
	기부금 및 모금				일반관리비
	정부보조금				기타지출
	사업수익				-
	기 타				-
	합 계				합 계

「 (신청사업명 기재) 」 사업 계획서

Ⅰ. 사업개요 (총괄)

(금액단위: 원)

단 체 명	고유번호증/사업자등록증 상의 단체명			대표자
사 업 명	해당 지역의 문제를 해결하기 위한 이슈로 공익적 취지에 부합하는 주제
사업기간	년 월 일 ~ 년 월 일			사업지역	수혜를 받는 서비스 지역
사업대상	수혜를 받는 대상자			대상자수	수혜 대상자 수(실 인원)
사업목적 필요성	사업 추진 배경 및 필요성, 사업을 통해 이루고자 하는 지역사회의 변화 내용 기술
단위사업명	단위사업명	주요 내용
	주요활동내용 기입
기대효과
사업 총예산	원	지 원 금		원
		법인 자부담	회 비	원
			기부금 (후원금)	원
대표자 성 명		연락처		사무실 : 휴대폰 : E-mail :
		제안사업 관련 경력		년

Ⅱ. 세부사업계획서

1. 사업의 목적
사업필요성 및 목적(사업을 통해 궁극적으로 달성하고자 하는 것) 구체적으로 기재
2. 세부사업 내용 ※ 세부사업별 내용, 추진방법 등 가능한 한 구체적으로 기재
단위사업명	세부프로그램	내용
단위사업1	세부프로그램1	1) 활동내용: 2) 추진방법(활동시기 및 횟수 등): 3) 수행인력: 4) 대상자수:
	세부프로그램2
	세부프로그램3
	세부프로그램4
	세부프로그램5
단위사업2
단위사업3
3. 사업추진일정
진행단계별 일정		기 간(월)
단위사업명	세부프로그램	1		2		3	4		5	6		7		8	9		10	11	12
4. 사업의 위협요인 및 대응계획
위협요인								대응계획
사업추진 과정에 가장 우려되는 사항 기재
5. 사업의 기대효과 ※ 사업수행을 통해 궁극적으로 도달하고자 하는 가시적이고 잠재적인 변화 내용 기술 ※ 해당 사업성과 평가 후 시상 예정
단위사업명			산출목표										성과목표(기대효과)
6. 사업 전담인력
이름	담당부서 / 직위				투입시간 (단위:1주일)						주요업무					자격증 및 경력 (제안사업 관련)

※ 사업계획서 5페이지 이내 작성

Ⅲ. 예산서

☞ 지역 청년활동가 지원사업의 지원금에 해당되는 예산 내역 중심으로 기재

(금액단위 : 원)

구 분 (관)	단위사업명 (항)	세부내역 (목)	금 액		산출내역
			지원금	자부담
사업비
		소 계
		소 계
		소 계
	합 계 (A)
운영비	인건비	인건비
	일반관리비
		소 계
	합 계 (B)
총 계 (A+B)

* 사업비 : 사업추진을 위한 직접성 경비(강사비, 회의비, 연구비, 인쇄비 등 포함)

강사비, 회의비, 심사비 등 내부 직원 지급 불가

* 운영비 : 전체 예산(지원금)의 최대 15% 이내로 책정(추후 조정 가능)

인건비, 일반관리비 등 간접성 경비

감사비용 포함   ※내부감사 진행 시 회계사 자격요건 충족 必

※ 필수 제출 서류 목록

구 분	필수 제출 서류
1	삼성생명 지역 청년활동가 지원사업 신청서 1부.
2	법인설립허가증 1부.
3	고유번호증 및 사업자등록증 1부.
4	대표자 주민등록등본 1부.
5	개인정보수집활용 및 제3자제공동의서 1부.

※ 공동대표인 경우 대표자 주민등록등본 모두 제출

※ 추가 제출 서류 (권장)

- 최근 1년간의 공익 활동 실적을 증명할 수 있는 자료

※단체 명의의 공익 활동 실적서로 인터넷 자료, 설명이 기재된 사진, 언론 보도자료, 유인물 등 첨부

끝.