군산금광 행복주택 공급신청서 (주거급여수급자)

신청유형	전용면적 21㎡( ), 29㎡( )

접수번호
확 인

1. 신청자

• 신청인 성명 :              , 주민등록번호 :

								*	*	*	*	*	*

• (주민등록상)주소 :

• 전화번호 : 휴대전화1       -      -       ,  휴대전화2       -      -

자택 (      )      -

2. 신청분야 및 순위

• 신청분야 : 주거급여수급자(  ),   주거급여수급권자(  )

• 신청순위 : ① 우선공급(  )   ② 일반공급 (  )

3. 신청자격 점검

• 주택소유 : 본인포함 세대구성원 전체 주택 없음(  ), 주택 있음(  )

• 주거급여 : 주거급여수급자 또는 수급권자(  ),   주거급여수급자 아님(  )

• 거주기간 : 군산시 거주기간 6년 이상(  ), 3년~5년(  ), 3년 미만(  )

• 국가유공자 등 : 국가유공자(  ), 보훈보상대상자(  ), 5·18민주유공자(  ), 특수임무유공자(유족포함)(  ), 참전유공자(  ), 장애인(  ), 지원대상 한부모가족(  )

************************************************************************************************************************

[대리인 신청시 기재]

대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 공급신청서를 제출합니다.

년      월      일,       신청인 :                 (인)

전북개발공사 사장 귀하

공급신청서 작성방법

군산금광 행복주택 공급신청서 (주거급여수급자)

신청유형	전용면적 21㎡( ), 29㎡(〇)

접수번호
확 인

1. 신청자

• 신청인 성명 :  김이박   , 주민등록번호 :

1	2	0	1	2	3		1	*	*	*	*	*	*

• (주민등록상)주소 : 전라북도 군산시 오룡동 534-1234

• 전화번호 : 휴대전화1  010-1212-3456,  휴대전화2  010-2121-7890

자택 ( 063 )  888-9999

2. 신청분야 및 순위

• 신청분야 : 주거급여수급자(〇),   주거급여수급권자(  )

• 신청순위 : ① 우선공급(〇)   ② 일반공급 (  )

3. 신청자격 점검

• 주택소유 : 본인포함 세대구성원 전체 주택 없음(〇), 주택 있음(  )

• 주거급여 : 주거급여수급자 또는 수급권자(〇),   주거급여수급권자 아님(  )

• 거주기간 : 군산시 거주기간 6년 이상(  ), 3년~5년(  ), 3년 미만(  )

• 국가유공자 등 : 국가유공자(  ), 보훈보상대상자(  ), 5·18민주유공자(  ), 특수임무유공자(유족포함)(  ), 참전유공자(  ), 장애인(〇), 지원대상 한부모가족(  )

************************************************************************************************************************

[대리인 신청시 기재]

대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이 해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 행복주택 공급신청서를 제출합니다.

2021 년  8 월 18 일,       신청인 :  김이박 (인)

※ 신청인의 자필서명(정자로 성명 기입) 또는 날인

전북개발공사 사장 귀하

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

전북개발공사는 「공공주택 특별법」제4조에 따른 공공주택사업자로서, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

※ 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

※ 아래의 [필수]사항에 전부 동의(  동의합니다 )를 해주셔야 입주 모집 절차 진행이 가능합니다.

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여

동의합니다.  동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 전북개발공사, 국토교통부 장관, 지방자치단체장 및 「사회복지사회법」 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원)

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 전북개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목

구분	제공동의	개인정보 내역
기본		- 주민등록사항(성명, 주민등록번호 포함) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소), 주소 - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역, 임대주택 우선공급 자격정보
소득		- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산		- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역 - 금융재산 및 부채 내역
기타		- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부 - 「공공주택특별법시행규칙」 별표3 제1호나목에 해당하는 국가유공자 등 해당여부

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월,

[입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

동의합니다.  동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 전북개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 관할지방보훈청(사회계약계층 가산점수를 받고자 하는 「공공주택특별법시행규칙」 별표3 제1호나목에 해당하는 국가유공자 등에 한함)

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제 (지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
(관할)지방보훈청	사회취약계층 해당여부 확인	성명, 주민등록번호
행정정보공동이용센터	입주자격 검증 위한 서류 열람 및 발급	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여

동의합니다.  동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 전북개발공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여     안내를 받았습니다.

6. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

동의합니다.  동의하지 않습니다.

7. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여   이해하였습니다.

20   .    .    .

전북개발공사 사장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 제출 유의사항

■ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 서명 시 반드시 자필로 직접 서명 또는 날인하여 주시기 바라며, 만14세 미만은 법정대리인이 서명해 주시기 바랍니다.

■ 신청대상별 개인정보 제공동의서 작성범위

○ 대학생

- 신청자 본인 및 부모

○ 청  년(모집 공고일 기준, 주민등록표상 신청자 본인이)

- 세대주인 경우 : 신청자 본인 및 세대구성원 모두 작성

- 세대구성원(세대주가 아님) 혹은 단독세대주인 경우 : 신청자 본인 분만 작성

○ 신혼부부

- 신혼부부인 경우 : 신청자 본인, 배우자 및 세대구성원 모두 작성

- 한부모 가족인 경우: 신청자 본인 및 세대구성원

- 예비신혼부부인 경우: 신청자 본인 및 예비 배우자와 혼인으로 구성될 세대구성원 모두

○ 고령자·주거급여수급자

- 신청자 본인 및 세대구성원(신청자와 주민등록 상 세대 분리되어 있는 배우자와 분리

배우자 등본상의 세대구성원 모두 포함)

※세대구성원의 범위

① 신청자 본인

② 신청자의 배우자

③ 신청자 직계존속 및 신청자의 배우자의 직계존속으로 신청자 또는 신청자의 배우자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

④ 신청자 직계비속 및 신청자 직계비속의 배우자로 신청자 또는 신청자의 배우자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

⑤ 신청자의 배우자의 직계비속으로 신청자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
본 인		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공동의서 제출 유의사항

■ 제출 시 유의사항

○ 금융정보 제공동의서는 반드시 자필로 기재해 주시기 바라며 첫 장(1쪽)만 제출하시면 됩니다.

○ ‘공공임대주택 신청자 인적사항’에 성명 주민등록번호 및 주소를 반드시 기입하시기 바랍니다.

○ ‘금융정보 등의 제공을 동의자’란에 성명과 주민번호를 기재하시고 ①, ②도 반드시 서명하여 주시기 바랍니다.

1

2

※. 금융정보 등 제공동의자란에 신청자 본인 인적사항 및 서명을 빠트림 없이 기재

○ 만 14세 미만의 무주택세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명하시면 됩니다.

○ 금융제공 동의서 양식은 절대로 수정하시면 안 됩니다.

- 만일 추가 세대원 기재가 필요할 경우 동의서를 1장 추가하여 작성

■ 계층별 금융정보 등 제공동의서 작성범위

○ 대학생

- 신청자 본인 및 부모

○ 청  년(모집 공고일 기준, 주민등록표상 신청자 본인이)

- 세대주인 경우 : 신청자 본인 및 세대구성원 모두 작성

- 세대구성원(세대주가 아님) 혹은 단독세대주인 경우 : 신청자 본인 분만 작성

○ 신혼부부

- 신혼부부인 경우 : 신청자 본인, 배우자 및 세대구성원 모두 작성

- 한부모 가족인 경우: 신청자 본인 및 세대구성원

- 예비신혼부부인 경우: 신청자 본인 및 예비 배우자와 혼인으로 구성될 세대구성원 모두

○ 고령자·주거급여수급자

- 신청자 본인 및 세대구성원(신청자와 주민등록 상 세대 분리되어 있는 배우자와 분리

배우자 등본상의 세대구성원 모두 포함)

※세대구성원의 범위

① 신청자 본인

② 신청자의 배우자

③ 신청자 직계존속 및 신청자의 배우자의 직계존속으로 신청자 또는 신청자의 배우자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

④ 신청자 직계비속 및 신청자 직계비속의 배우자로 신청자 또는 신청자의 배우자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

⑤ 신청자의 배우자의 직계비속으로 신청자와 같은 세대별 주민등록표에 등재된 사람

무주택 등 서약서

□ 본인을 포함한 무주택세대구성원(해당세대) 전원이 군산금광 행복주택 입주자격(무주택, 소득 및 총자산, 자동차) 조회 대상에 해당되며 서약한 내용이 사실과 다를 경우, 당첨 또는 주택공급 계약의 취소 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

※ 대학생 계층, 청년 계층은 본인이 무주택자이어야 함

① (주  택) 입주자모집공고일 이후 주택을 소유한 사실이 없으며 입주 전은 물론 입주 후 부터 주택 명도시까지 주택을 소유하지 않을 것임

② (분양권) 주택공급에 관한 규칙이 개정(’18.12.11)되어 개정일 이후 공고된 주택의 분양권(입주권 등)을 소유하거나 이 권리를 승계 취득하여 소유하지 않을 것임

③ (소득, 총자산, 자동차) 대학생, 청년, 신혼부부, 고령자 계층의 해당세대 월평균 소득금액, 총자산가액의 합, 자동차가액이 행복주택 입주자격 기준에 적정함

√ 다음의 설명을 읽어 본 후에 서명 또는 날인하십시오.

20   년      월      일

서약자 :            (인)

전북개발공사 사장 귀하

【주택소유여부 판정기준】

□ 주택의 범위 : 건물등기부등본, 건축물대장등본, 과세자료 등에 등재된 전국 소재 주택

□ 주택소유여부 기준일(1,2호의 일자가 상이할 경우에는 먼저 처리된 날 기준)

1. 건물등기부등본상 등기접수일(미등기 주택인 경우에는 건축물대장등본상의 처리일)

2. 건축물대장상 처리일

□ 주택은 우리나라 전지역에 소재하는 주택이 모두 해당되며, 주택의 공유지분 또는 주택의 용도가 있는 복합건물도 주택에 해당됩니다. 다만, 다음 요건 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 주택을 소유한 것으로 보지 않습니다.

1. 상속으로 인하여 주택의 공유지분을 취득한 사실이 판명되어 사업주체로부터 이를 통보받은 날부터 6월 이내에 그 지분을 처분한 경우

2. 도시지역이 아닌 지역 또는 면의 행정구역(수도권은 제외한다)에 건축되어 있는 주택으로서 다음 중 어느 하나에 해당하는 주택의 소유자가 당해 주택건설지역에 거주(상속으로 주택을 취득한 경우에는 피상속인이 거주한 것을 상속인이 거주한 것으로 본다)하다가 다른 주택건설지역으로 이주한 경우

① 사용승인후 20년이상 경과된 단독주택

② 85㎡이하의 단독주택

③ 소유자의 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 최초등록기준지에 건축되어 있는 주택으로서 직계존속 또는 배우자로부터 상속 등에 의하여 이전받은 단독주택

3. 개인주택사업자가 분양을 목적으로 주택을 건설하여 분양을 완료하였거나 사업주체로부터 부적격 당첨자로 통보받은 날부터 3월 이내에 당해 주택을 처분한 경우

4. 세무서에 사업자로 등록한 개인사업자가 그 소속근로자의 숙소로 사용하기 위하여 건설한 주택 또는 정부시책의 일환으로 근로자에게 공급할 목적으로 사업계획승인을 얻어 건설한 주택을 공급받아 소유하고 있는 경우

5. 20제곱미터 이하의 주택을 소유하고 있는 경우 (단, 2호 또는 2세대 이상의 주택을 소유한 자는 제외)

6. 건물등기부등본 또는 건축물대장등본 등의 공부상 주택으로 등재되어 있으나 주택이 낡아 사람이 살지 아니하는 폐가이거나 주택이 멸실되었거나 주택이 아닌 다른 용도로 사용되고 있는 경우로서 사업주체로부터 부적격당첨자로 통보받은 날부터 3월 이내에 멸실 또는 실제 사용하는 용도로 공부를 정리한 경우

7. 무허가건물을 소유하고 있는 경우

예비입주자 중복선정 불가 확인서

확인자 (임차인)	성명			생년월일
	주소
상기 본인은 군산금광 행복주택 입주자로 공급을 신청함에 있어 해당 단지 예비입주자로 선정될 경우 기존에 선정되어 있던 동일한 유형의 행복주택 예비입주자로서의 지위가 자동 탈락 처리됨을 충분히 인지하고 신청함을 확인합니다. ※ 참고사항 단, 예비입주자로 선정됨의 기준은 ① 입주자모집 공고일이며, 입주자모집 공고일이 같을 경우 ② 청약 접수일, ③ 당첨자 발표일이 빠른 단지를 기준으로 처리됨
년 월 일
확 인 자 (신청인)		(서명 또는 인)
전북개발공사 사장 귀하