재활용운동치료실 이용 신청서

성 명		성 별		주민등록번호
주 소				연락처			○ 자 택 Tel: ○ 핸드폰 HP:
구 분	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 의료경감 대상				□ 국민기초생활수급권자 □ 차상위계층 ※의료,자활등 법정 차상위 증빙서류 첨부 □ 기타 저소득층
재활운동치료실을 이용하고자 위와 같이 신청합니다. 신청일 : 2012. . . 신청자 : (서명) 군산시보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 차상위계층 : 차상위 증빙서류 1부 2. 저소득층 : 건강보험 등 사본, 건강보험료 납부 확인서
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