신    청    서

(    )초등학교에서는 보건소에서 실시하는 2012년도 보건소 현장체험 프로그램을 다음과 같이 신청합니다.

기 관 명	( )초등학교
대표자명		담당자명
전화번호		팩스번호
주 소
교육희망일시	교육(3월 ~ 12월중) : 월 일 ( 화,금 요일)
학생현황	초등학교 학년 반 (명)
기타사항	※ 학생현황이 30명 이상이면 신청을 2일로 해주세요 ※ 신청은 선착순이며 교육일정은 추후 통보

- 다       음 -

❍ 위 참가신청서를 작성하여 팩스로 보내주시기 바랍니다. (FAX : 463-1470)

❍ 전송 후 확인전화 요망 (□ 460-3220,3219  담당자 : 김우임)

2012년    월     일

(         )초등학교장