치매안심가맹점 신청서

가맹점명			사업자등록번호 (고유번호)
대표자			설립연도
주 소
담당자	성 명			직 위
	전 화			FAX
	E-mail
치매극복 활동내용	※ 활동내용 기재(홈페이지 반영)
<치매안심가맹점 신청 시 구비서류> 1. 신청서 1부 2. 사업자등록증(고유번호증) 1부
대한민국 치매극복을 위한 노력에 적극 동참하기 위해 ｢치매안심가맹점｣ 지정을 신청합니다. ※ 치매안심가맹점 지정사실을 영리목적으로 이용할 시에 지정이 박탈될 수 있음을 확인하였습니다. 2021 년 월 일 신청자(대표자) 직 인 (인) 치매안심센터장 귀하
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