서식 1	신고의무자 교육 결과보고서

긴급복지 신고의무자 교육 결과보고서
시설 또는 기관명	000 0000병원
소재지 (시도 및 시군구)	000시	시설장 또는 기관장 성명	000
기관유형	종합병원, 유치원, 어린이집 등 기재(붙임1)	대상 각호	1호, 2호, 3호 등 기재 (붙임1)
교육일시	집합교육인 경우에만 작성	교육장소	집합교육인 경우에만 작성
교육대상 (기관 내 신고의무자 수)	100 명 (이수, 미이수 인원 합)	이수 인원	총 90 명
			집합교육	사이버교육
			10명	80명
		미이수 인원	10 명
<증빙자료>
※ 집합교육 시 현장사진 및 교육참석자 서명을 첨부, 사이버교육 시 교육이수증 첨부