■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.7.24.>
특수의료장비 등록신청서
.	(앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간: 7일
특수 의료 장비	명칭	용도	모델명/형식
제조연월일	제조번호	제조사/제조국	신품/중고
의료장비 바코드	장비번호	허가(신고)번호
도입형태	구입일	구입금액
1. 의료장비 바코드: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. 2. 장비번호: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 3. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 4. 도입 형태는 1. 구입, 2. 임차(리스), 3. 기증 중 선택하여 작성합니다. 5. 구입금액은 구입 당시의 금액으로, 대한민국 통화단위(원, ￦)를 사용하여 작성합니다(외국에서 구입 시 당시 환율로 환산).
의료 기관	명칭	요양기관기호
주소	종류
전화번호/FAX	설치장소
개 설 자 성 명	개설자 생년월일
특수의료장비 인력 현황
특수의료장비의 관리자	성명	면허(자격)종류	면허(자격)번호	근무 시작일
영상의학과 전문의	성명	자격번호	전속	비전속	근무 시작일
방사선사	성명	면허번호	전속	비전속	근무 시작일
※ "면허(자격)종류"는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, "전속", "비전속"은 해당란에 "○"표를 합니다.
특수의료장비 시설현황
총 병상수	병상	○ 자 체 병상수 : ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수 : ( ) 병상
「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 특수의료장비의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 특수의료장비 관련 등록인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 2. 특수의료장비 등록신청을 한 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 3. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」별지 제2호서식의 특수의료장비 공동활용 동의서 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비로서 다른 의료기관과 공동활용하려는 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 사본으로 제출할 수 있습니다) 4. 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 5. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부													수수료 없음
유의 사항
특수의료장비의 등록을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).
처리 절차
	신청서 작성		□		접수	□		서류 검토	□		결재	□		등록증명서 발급
	신청인				처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)