■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호서식]
건강검진 등 신고서
접수번호		접수일			처리기간	3일
신고인	기관(명칭)	요양기관 기호
소재지	전화번호
성명 (대표자)	생년월일	면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사)
주소	전화번호
수행 인원 수
신고 내용	목적
일시	장소
대상	건강검진 등 예상인원 수
내용
「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 건강검진 등의 실시를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장	귀하
담당 공무원 확인사항	1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부(의료기관만 해당합니다) 2. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
	210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]