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성병 표본감시 신고서 수 신 : 보건소장 표본감시기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
성 별	연 령 (만 세)		진단일	질 환 명			환자구분
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
□남 □여				□매독	□임질	□클라미디아감염증	□ 환자 □ 의사환자
				□성기단순포진(초발)	□성기단순포진(재발)	□연성하감
				□첨규콘딜롬(초발)	□첨규콘딜롬(재발)	□비임균성요도염
신고일 : 년 월 일 의료기관명 : 요양기관지정번호 : 주 소 : 전화번호( - - ) 진단의사 성명 : (서명 또는 날인) 면 허 번 호 : 전 문 과 목 :
작성 요령:		①동일인이 여러 질병에 동시에 감염된 경우 개별칸에 작성한 후{표시로 묶습니다. ②비임균성요도염은 보건소에서만 신고하고 의료기관에서는 신고하지 않습니다.

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선천성 매독 표본감시 신고서 수 신 : 보건소장
환 자 성 명
성 별	□ 남 □ 여	생년월일	년 월 일
주민등록 번 호			보 호 자 성 명
진 단 방 법	□ 균확인(암시야현미경검사, 면역형광염색법 등) □ 혈청 항체가가 모체 항체가보다 높거나 모체 항체가 없어지는 시기 이후까지 양성 □ 특이 IgM 항체 검출(FTA-ABS 등) □ 뇌척수액 VDRL 양성 □ 연속검사상 VDRL 역가상승 □ 방사선검사상 선천성매독에 합당한 소견 □ 기타 ___________________
진 단 연 월 일	년 월 일
신고일 : 년 월 일 의료기관명 : 요양기관지정번호 : 주 소 : 전화번호( - - ) 진단의사 성명 : (서명 또는 날인) 면 허 번 호 : 전 문 과 목 :