FAX신고용

총 (   )매 중 (   )쪽

인플루엔자 표본감시 신고서 수 신 : 보건소장 표본감시기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일 해당기간중 총 진료환자수 : ----_________ 명 해당기간중 총 인플루엔자 의사환자수 : ----_________ 명
성 명	성 별	연 령 (만 세)	발병일	당해년도 예방접종내력	검 체	검체채취일
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신고일 : 년 월 일 의료기관명 : 요양기관지정번호 : 주 소 : 전화번호( - - ) 진단의사 성명 : (서명 또는 날인) 면 허 번 호 : 전 문 과 목 :