■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2013.3.23>

[ ]마약류취급자

[ ]원료물질수출입업자등

[ ]허가증

[ ]지정서

재발급 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청: 5일

시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구: 1일

신청인

성명

생년월일

업소의 명칭

허가(지정)연월일

업소의 소재지

허가(지정)번호

허가(지정)종별

신청사유

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 허가증(지정서)의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장, 지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

허가증 또는 지정서(허가증 또는 지정서를 못쓰게 된 경우만 해당합니다)

수수료

구분	전자민원의 경우	방문ㆍ우편 등의 경우
허가증	25,000원	28,000원
지정서	10,000원	12,000원

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	허가증(지정서) 작성	□	통보 및 발급

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처, 지방식품의약품안전청,  시ㆍ도,   시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]