폐 기 확 인 서
【양 도 인】
상 호 :
성 명 :
생 년 월 일 :
주 소 :
【양 수 인】
상 호 :
성 명 :
생 년 월 일 :
주 소 :
【내 용】
품 명 :	진단용 방사선 발생장치
제 조 회 사 :
모델 및 형식 :
제 조 번 호 :
상기 진단용 방사선 발생장치를 위 업체에 폐기하였음
		년 월 일
		양도인 : (서명 또는 인)
		양수인 : (서명 또는 인)