■ 약사법 시행규칙 [별지 제32호서식]

약방 이전 허가신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

주소

현재 영업소

명칭

전화번호

소재지

이전하려는 영업장소

이전하려는 사유

보건복지부령 제188호 약사법 시행규칙 전부개정령 부칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 약방 이전허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

시 · 도지사 귀하

첨부서류

사진(3cm×4cm) 2장

수수료

5,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통보

신청인

시 · 도

시 · 도

시 · 도

시 · 도

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)