■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 12. 29.>

약국등록사항 변경신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

연락처

집

휴대전화

e-mail

약국

명칭

등록번호

소재지

요양기관기호

연락처 (전화)                                   (팩스)

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록 신청사항

사유

약국의 명칭

약국의 소재지

약국의 영업면적

「약사법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

첨부서류

약국개설등록증 (보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신청하는 경우에는 생략할 수 있습니다)

수수료

5,000 원

유 의 사 항

약국등록사항 변경을 시장·군수·구청장에게 신청한 경우에는 건강보험심사평가원에도 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항).

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	1. 검 토 2. 소재지 변경시 시설조사	□	기안·결재	□	등록증 뒷면 기재	□	발 급

신청인

처리기관: 시·군·구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]