[별지 제2호 서식]

의 약 품 취 급 자 지 정 신 청 서						처 리 기 간
						3 일
신 청 인 (대 리 인)	성 명		주민등록번호
	주소(소재지)
	신청인(대리인) 의 해당자격
취 급 자	성 명
	주 소 (영업소소재지)
	영업소의 명칭 (상 호)
약사법 부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신 청 인 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
구비서류 : 1) 신청인(대리인)의 주민등록초본 1통 2) 건강진단서 1통 3) 대리인의 해당자격 증명 1부					수 수 료
					없 음