참고 2		‘건강검진 등 신고서’ 및 ‘건강검진 등 신고확인서’ 양식

■ 지역보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] ※ 건강검진 등을 실시하기 10일전까지 건강검진 등 신고서를 관할 보건소장에게 제출

건강검진 등 신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

면허번호(의사ㆍ치과의사ㆍ한의사)

주소

연락처

(전화번호)            (팩스번호)

전자우편주소

소속기관명

소속기관의 대표자 성명

소속 요양기관 기호

신고

내용

목적

일시

장소

대상

건강검진 등 예상인원 수

내용

[  ］「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진

[  ］「건강검진기본법」 외의 법령에 따른 건강검진

[  ］ 순회진료 등

수행인원 수: 총 (    ) 명

의사	명	치과의사	명	한의사	명	간호사	명
간호조무사	명	치과위생사	명	임상병리사	명	방사선사	명
원무행정요원	명	기타	명

건강검진 등 실시 항목

「지역보건법」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 건강검진 등의 실시를 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

○○시ㆍ군ㆍ구 보건소장

귀하

담당 공무원

확인사항

1. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 사본 1부(의료기관만 해당합니다)

2. 의사ㆍ치과의사 또는 한의사 면허증 사본 1부(의료인 전원이 해당합니다)

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡)]