■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의16서식] <신설 2017. 12. 1.>
응급장비	[ ]양도	신고서
[ ]폐기
[ ]이전
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	3일
설치기관	명칭	전화번호
구분	구비의무기관	[ ] 공공보건의료기관 [ ]119구급대에서 운용 중인구급차 [ ] 여객항공기 [ ] 공항 [ ] 철도 차량 중 객차 [ ] 총 톤수 20톤 이상인 선박 [ ] 공동주택 [ ] 철도역사의 대합실 [ ] 여객자동차터미널의 대합실 [ ] 「항만법」상 대합실 [ ] 카 지 노 [ ] 경마장 [ ] 경주장 [ ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원 [ ] 운동장ㆍ종합운동장 [ ] 중앙행정기관 청사 [ ] 시ㆍ도 청사
그 밖의 기관
주소
응급장비	제조사	제품명 및 모델명	제조번호	제조 연원일
신고 내용	양도	양도 예정일	양수 예정 기관	사유
폐기	폐기 예정일	사유
이전	이전 예정일	이전 예정 위치	사유
관리 책임자	성명	직위	전화번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접수	➡	검 토	➡	결재
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]