[ ]안마시술소 [ ]안마원	[ ]휴업 [ ]폐업	신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
개설자	성 명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
명 칭	종 류
소재지	연락처
휴업기간 또는 폐업일	휴업 또는 폐업 해당여부 휴업 [ ] 폐업 [ ]	폐업일 년 월 일
휴업기간 년 월 일 부터 년 월 일까지	재개업일(휴업종료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업 또는 폐업 사유
「의료법」 제82조 제3항에 따라 준용되는 「의료법」제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
군산시장 귀하
유 의 사 항
1. 안마시술소 또는 안마원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고사항을 변경한 때에는 변경 사항을 신고하여야 하며, 휴업 또는 폐업한 때에는 신고를 하여야 합니다(「의료법」제33조 및 제40조). 2. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조).
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
신고인		처 리 기 관 (시장ㆍ군수ㆍ구청장)