■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 인력등록사항 변경통보서
접수번호			접수일		발급일			처리기간: 7일
장비 명칭					장비고유번호
의료 기관		명칭				종류
		주소				전화번호
		개설자 성명				개설자 생년월일
		개설자 전자우편
변경 전 인력등록사항
특수의료장비의 관리자		성명		면허(자격)종류		면허(자격)번호			근무 종료일
영상의학과 전문의		성명		자격번호		전속	비전속		근무 종료일
방사선사		성명		면허번호		전속	비전속		근무 종료일
변경 후 인력등록사항
특수의료장비의 관리자		성명		면허(자격)종류		면허(자격)번호			근무 시작일
영상의학과 전문의		성명		자격번호		전속	비전속		근무 시작일
방사선사		성명		면허번호		전속	비전속		근무 시작일
「의료법」 제38조제1항 및「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경 통보하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 특수의료장비 관련 변경인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다)									수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]