■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 7.>
특수의료장비 공동활용 동의서
특수의료장비 명칭		[ ] 자기공명영상 촬영장치(MRI) [ ] 전산화단층 촬영장치(CT)
특수의료장비 설치 의료기관 정보
의료기관명			개설자
주소(전화번호)
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사업자등록번호			요양기관 기호
공동활용 동의 의료기관 정보
의료기관명			개설자
주소(전화번호)
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사업자등록번호			요양기관 기호
본 의료기관은 허가(신고) 병상 ( )병상의 의료기관으로「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항ㆍ제2항에 따라 특수의료장비를 설치한 위 의료기관과 공동 활용할 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	공동활용 동의 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 또는 공동활용하려는 의료기관의 병상수를 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]