■ 특수장소에서의 의약품 취급에 관한 고시 [별지 제7호서식]
의약품취급자 지정취소 신청서
취급자	①성 명
	②주 소 (영업소소재지)
	③영업소의 명칭 (상호)
④ 신 청 사 유
의약품 취급자의 지정취소를 신청합니다. 년 월 일 위 신청인(취급자) (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]