■ 특수장소에서의 의약품 취급에 관한 고시 [별지 제2호서식]
의약품취급자 지정 신청서
신청인	⌢ 대리 인 ⌣	①성 명			②주민등록번호
		③주소(소재지)
		④신청인(대리인)의 해당자격
취급자		⑤성 명
		⑥주 소 (영업소소재지)
		⑦영업소의명칭 (상호)
약사법 부칙 제4조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
첨부서류			신청인(대리인)의 주민등록초본 1부 건강진단서 1부 대리인의 해당자격 증명 1부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]