■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 9. 30.>
결핵환자등 신고ㆍ보고서 (1쪽/3쪽)
※ 음영란은 신고ㆍ보고를 위한 필수정보이므로 반드시 작성합니다. ※ 2쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
1. 신고: [ ]결핵환자등 진단ㆍ치료 [ ]결핵환자등 사망ㆍ사체검안(사망일: 년 월 일) [ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인 [ ] 그 밖의 사인) [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망 [ ]사망원인 미상
가. 환자 및 사망자 인적사항
(1) 성명:	(2) 주민(외국인)등록번호:
(3) 나이: 만 세	(4) 성별: [ ]남 [ ]여
(5) 의료보장 구분: [ ]국민건강보험([ ]본인부담액 경감 대상자) [ ]의료급여 [ ]보훈보상대상자 [ ]그 밖의 경우( ) [ ]해당 없음
(6) 국적(외국인만 해당합니다):	(7) 최근 입국일(외국인만 해당합니다): 년 월 일
(8) 전화번호:	(9) 휴대전화번호:
(10) 주소:
(11) 직업: [ ]교직원 [ ]보건의료인 [ ]학생 [ ]군인 [ ]이ㆍ미용업 [ ]식품접객업 [ ]선원(원양) [ ]항공기 객실승무원 [ ]축산 등 관련 종사자 [ ]그 밖의 직업( ) [ ]무직
(12) 시설명(직장ㆍ학교ㆍ요양시설 등):
(13) 시설(직장ㆍ학교ㆍ요양시설 등) 주소:
나. 검사, 진단, 치료 정보
[결핵 초회 검사] ※ 해당란에 √표시합니다.
(14) 초회 검사 종류	(15) 검사 상태 및 결과	(16) 검체채취일 (또는 검사일자)	(17) 검체종류
미실시	검사중	검사완료
양성	음성	불명
	공동		NTM
흉부X선검사								년 월 일
도말검사								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
배양검사								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
핵산증폭검사(TB-PCR검사)								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
Xpert MTB/RIF검사 등								년 월 일	[ ]가래[ ]가래 아닌 것:
조직검사								년 월 일
[진단 및 초치료 약제]
(18) 질병코드: [ ][ ][ ].[ ][ ]	(19) 진단일: 년 월 일	(21) 환자구분: [ ]신환자(초치료자) [ ]재치료자([ ]재발자 [ ]실패 후 재치료자 [ ]중단 후 재치료자 [ ]이전 치료결과 불명확) [ ]과거 치료여부 불명확
(20) 결핵종류 [ ]폐결핵(폐실질 또는 후두, 기관 및 기관지를 침범한 결핵, 좁쌀결핵) [ ]폐외결핵(위치: ) [ ]폐결핵 및 폐외결핵(위치: )
(22) 해당 의료기관에서 치료 실시 여부: [ ]치료함(치료 시작ㆍ예정일: 년 월 일) [ ]치료 안 함
(23) 치료약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
[약제내성결핵 진단 및 치료약제]
(24) 약제감수성검사 결과: [ ]미실시 [ ]검사중 [ ]검사완료([ ]내성 없음 [ ]내성 있음)
(25) 약제감수성검사 방법: [ ]통상감수성검사 [ ]신속감수성검사 [ ]실시간 중합효소연쇄반응검사(Xpert MTB/RIF검사 등)
(26) 항결핵약제 내성 약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
(27) 항결핵약제 내성 종류: [ ]광범위약제내성결핵 [ ]광범위약제내성 전 단계 결핵 [ ]다제내성결핵 [ ]리팜핀단독내성결핵 [ ]이소니아지드단독내성결핵
(28) 검체 채취일: 년 월 일
(29) 해당 의료기관에서 약제내성결핵 치료 실시 여부:	[ ] 치료함(치료 시작ㆍ예정일: 년 월 일) [ ] 치료 안 함
(30) 약제내성결핵 치료약제: [ ]H [ ]R [ ]E [ ]Z [ ]RFB [ ]RPT [ ]Km [ ]Am [ ]Cm [ ]S [ ]Lfx [ ]Mfx [ ]Ofx [ ]Gfx [ ]Pto [ ]Cs [ ]PAS [ ]Eto [ ]Trd [ ]PAS-Na [ ]Lzd [ ]Clr [ ]Bdq [ ]Dlm [ ]Cfz [ ]Mpm [ ]Amx/Clv [ ]Ipm/Cln [ ]high dose H [ ]T [ ]Pa [ ]그 밖의 약제( )
2. 치료 결과 보고
(31) 치료 결과 구분: [ ]완치 [ ]완료 [ ]실패 [ ]사망{[ ]결핵 관련 사망([ ]원 사인 [ ] 그 밖의 사인) [ ]결핵 외의 원인에 의한 사망 [ ]사망원인 미상} [ ]중단 [ ]평가 미정 [ ]진단 변경([ ]NTM [ ]종양 [ ]그 밖의 질병)
(32) 치료 결과 판정일: 년 월 일	(33) 치료 종료일: 년 월 일
(34) 특기사항:
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

(2쪽/3쪽)

[신고ㆍ보고자]

(35) 신고ㆍ보고일:        년     월     일

(36) 신고기관 번호:                         신고기관명:                  신고기관 전화번호:

(37) 진단의사 성명:        (서명 또는 인)   의사면허번호:                진료과목:         신고기관장 성명:

「결핵예방법」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 결핵환자등을 신고ㆍ보고합니다.

신고방법

1. 결핵은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2급감염병으로, 질병관리청장이 정하여 고시하는 「감염병의 진단기준」에 따라 결핵환자등을 진단 및 치료한 경우 또는 결핵환자등이 사망했거나 그 사체를 검안한 경우에는 24시간 이내에 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 신고 당시 검사를 아직 실시하지 않았거나 검사 중인 경우에는 확인 가능한 항목만 기입하여 신고하되, 검사결과에 따라 해당 항목을 기입하여 보완신고해야 합니다.

3. 신고한 결핵환자등을 치료한 경우 그 결과를 관할 보건소장에게 보고해야 합니다.

4. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(https://is.kdca.go.kr) 내 결핵통합관리시스템]을 통해 신고합니다.

작성방법

1. 신고

가. 환자 및 사망자 인적사항

(1) 성명: 특수기호나 공백 없이 한글로 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록증에 기재된 영문명을 적되, 외국인등록증이 없으면 여권에 기재된 영문명을 적습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적되, 외국인등록번호가 없으면 여권에 기재된 생년월일과 여권번호를 적습니다).

※ 환자(사망자)의 주민(외국인)등록번호를 알 수 없는 경우에는 확인 가능한 범위까지만 적고 나머지 부분에는 “*”를 적습니다.

(5) 의료보장 구분: 해당하는 의료보장에 √표시하며, 가입되어 있거나 수급 중인 의료보장이 없는 경우에는 “해당 없음”란에 √표시합니다.

(11) 직업: 해당하는 직업에 √표시하며, 직업이 두 개 이상인 경우에는 해당 직업을 모두 적습니다.

※ 축산 등 관련 종사자 : 가축 관련 종사자, 동물원 관련 종사자

① 가축 관련 종사자: 가축 농장 종사자, 수의사, 가축인공수정사, 가축 방역사, 가축방역 담당공무원, 도축장 종사자, 가축분뇨 처리자, 가축농장 출입 차량 운전자 등

② 동물원 관련 종사자: 동물원 종사자(사육사, 수의사, 직원 등)

(12)ㆍ(13) 시설명 및 시설 주소: 환자가 소속된 직장, 학교 및 요양시설 등의 시설명과 주소를 적고, 직업이 두 개 이상인 경우에는 직업별로 해당 시설명과 주소를 모두 적습니다.

나. 검사, 진단, 치료 정보

[결핵 초회 검사]

(14) 초회 검사 종류: 초회 검사는 반드시 실시하되, 검사를 아직 실시하지 않았거나 검사 중인 경우에는 검사결과에 따라 보완신고합니다.

(15) 검사 상태 및 결과: 흉부X선검사의 경우 검사결과 결핵이 의심되면 “양성”란에 √표시합니다.

(17) 검체종류: 검체가 가래가 아닌 경우에는 “가래 아닌 것” 란에 √표시하고, 해당하는 검체종류를 적습니다.

[진단 및 초치료 약제]

(18) 질병코드: 결핵 질병코드 중 해당하는 세세분류 코드를 적되, 세세분류가 없거나 세세분류를 모르는 경우에는 세분류 코드를 적습니다.

(19) 진단일: 신고의료기관 등에서 결핵환자등을 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(20) 결핵종류: 폐외결핵의 경우에는 위치를 적습니다.

(21) 환자구분: 3쪽의 환자구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다.

(22) 해당 의료기관에서 치료 실시 여부: 해당 의료기관에서 진단 후 치료하지 않고 다른 기관으로 전원한 경우에는 “치료 안 함”란에 √표시합니다.

(23) 치료약제: 결핵환자등의 진단 후 해당 의료기관에서 최초로 처방한 약제의 성분명을 기입합니다.

※ 치료약제의 성분명(약칭)

isoniazid(H), rifampicin(R), ethambutol(E), pyrazinamide(Z), rifabutin(RFB), rifapentine(RPT), kanamycin(Km), amikacin(Am),capreomycin(Cm), streptomycin(S), levofloxacin(Lfx), moxifloxacin(Mfx), ofloxacin(Ofx), gatifloxacin(Gfx), prothionamide(Pto), cycloserine(Cs), p-aminosalicylicacid(PAS), ethionamide(Eto), terizidone(Trd), sodium p-aminosalicylicacid(PAS-Na), linezolid(Lzd), clarithromycin(Clr), bedaquiline(Bdq), delamanid(Dlm), clofazimine(Cfz), meropenem(Mpm), amoxicillin/clavulanate(Amx/Clv), imipenem/cilastatin(Ipm/Cln), high dose isoniazid(high dose H), thioacetazone(T), pretomanid(Pa)

[약제내성결핵 진단 및 치료약제]

(24) ~ (28): 약제감수성검사를 시행할 때마다 보완신고합니다.

(27) 항결핵약제 내성 종류: 3쪽의 항결핵약제 내성 종류 구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다.

(28) 검체 채취일: 약제감수성검사 의뢰용 검체를 환자로부터 채취한 날짜를 적습니다(검사 중인 경우에도 적습니다).

(29) 해당 의료기관에서 약제내성결핵 치료 실시 여부: 해당 의료기관에서 약제내성결핵 진단[(27) 항결핵약제 내성 종류를 보고한 경우] 후 치료하지 않고 다른 기관으로 전원한 경우에는 “치료 안 함” 란에 √ 표시합니다.

(30) 약제내성결핵 치료약제: 약제내성결핵 진단[(27) 항결핵제 내성 종류를 보고한 경우] 후 해당 의료기관에서 최초로 처방한 약제내성결핵 치료약제의 성분명을 기입합니다[약제내성결핵 치료약제의 성분명은 (23) 치료약제 참고 바랍니다].

210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

(3쪽/3쪽)
2. 치료 결과 보고 (31) 치료 결과 구분: 3쪽의 치료 결과 구분 및 정의를 참조하여 해당되는 곳에 √표시합니다. (32) 치료 결과 판정일: 치료 결과를 판정한 날짜를 적고, 다른 의료기관으로 옮겨서 치료하는 경우에는 마지막 진료일을 적습니다. (33) 치료 종료일: 해당 의료기관에서 치료(투약)을 종료한 날짜를 적습니다. (34) 특기사항: 환자 실거주지, 과거 치료약제, 수정ㆍ보완 내역, 다른 의료기관으로 옮겨서 치료한 경우 관련 사항 등 신고ㆍ보고서에 작성한 정보 외에 중요한 정보를 적습니다. [신고ㆍ보고자] (35) 신고ㆍ보고일: 신고ㆍ보고자가 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).
환자구분 및 정의
구분			정의
신환자(초치료자)			과거에 결핵 치료를 한 적이 없는 경우 ※ 과거에 항결핵제를 복용한 적이 있더라도 복용기간의 총합이 1개월 미만인 경우 ※ 다른 병원에서 신환자(초치료자)로 치료하다가 치료 결과 중 완치ㆍ완료ㆍ실패ㆍ중단에 해당 사항이 없으면서 단순히 다른 의료기관으로 옮겨서 치료한 경우
재치료자			과거에 항결핵제를 복용한 적이 있고 복용 기간의 총합이 1개월 이상인 경우 ※ 가장 최근의 치료 결과에 따라 아래와 같이 분류합니다.
	재발자		가장 최근의 치료 결과가 완치 또는 완료인 환자에게 다시 결핵이 발병한 경우
	실패 후 재치료자		가장 최근의 치료 결과가 실패인 환자가 재치료를 하는 경우
	중단 후 재치료자		가장 최근의 치료 결과가 중단인 환자가 재치료를 하는 경우
	이전 치료결과 불명확		과거 결핵 치료를 받은 적이 있으나 가장 최근의 치료 결과를 알 수 없는 경우
※ “완치”, “완료”, “실패”, “중단” 등 치료 결과는 아래의 “치료 결과 구분 및 정의”를 참조합니다.
과거 치료여부 불명확			과거 치료 여부를 알 수 없는 경우
치료 결과 구분 및 정의
구분		정의
완치		치료 시작 당시 세균학적으로 확진된 폐결핵 환자가 국내 지침에 따라 치료를 완료하고, 세균학적 음전 이후 양전이 없으면서 치료 실패의 증거가 없는 경우
완료		국내 지침에 따라 치료를 완료하였으나 완치 또는 실패의 정의에 해당하지 않는 경우
실패		환자의 치료법(treatment regimen)이 영구적으로 종료되거나 새로운 치료법 또는 치료 전략으로 변경되는 경우a
사망		어떤 이유로든 치료 시작 전 또는 치료 도중에 사망한 경우
		결핵 관련 사망		원(原) 사인	사망진단서상 사망에 이르게 한 근원 사인이 결핵인 경우
				그 밖의 사인	사망진단서상 그 밖의 사인에 결핵이 포함된 경우
		결핵 외의 원인에 의한 사망			사망진단서상 사인에 결핵이 포함되지 않은 경우
		사망원인 미상			사망진단서를 확인할 수 없어 사인을 명확히 알 수 없는 경우
중단		치료를 시작하지 않았거나, 연속하여 2달 이상 치료가 중단된 경우
평가 미정		완치ㆍ완료ㆍ실패ㆍ사망ㆍ중단에 해당되지 않는 경우(다른 의료기관으로 전원되어 치료 결과를 알 수 없는 경우 포함)
진단변경		결핵 외의 다른 질환으로 진단이 변경된 경우
a 다음과 같은 사유를 포함함 ⦁임상적 또는 세균학적 반응* 부재, 약물 부작용, 치료법에 포함된 항결핵제에 대한 추가 내성 획득 * 세균학적 반응은 양전(reversion) 없는 음전(conversion)을 의미함 - 세균학적 음전: 세균학적으로 확진된 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양검사(감수성결핵과 약제내성결핵) 또는 도말 검사(감수성 결핵만 해당)에서 2회 연속 음성인 경우 - 세균학적 양전: 음전이 된 환자 또는 세균학적으로 확진되지 않았던 환자에서 최소 7일 간격으로 연속 시행한 배양 검사(감수성결핵과 약제내성결핵) 또는 도말 검사(감수성결핵의 경우만 해당)에서 2회 연속 양성인 경우
항결핵약제 내성 종류 구분 및 정의
구분			정의
광범위약제내성결핵			리팜핀내성결핵 또는 다제내성결핵이면서 한 가지 이상의 퀴놀론계 약제*에 내성이고, 그 외 A군 약제** 한 가지 이상에 내성을 보이는 결핵 *레보플록사신(Lfx), 목시플록사신(Mfx), 오플록사신(Ofx), 가티플록사신(Gfx) **베다퀼린(Bdq), 리네졸리드(Lzd)
광범위약제내성 전 단계 결핵			리팜핀내성결핵 또는 다제내성결핵이면서 한 가지 이상의 퀴놀론계 약제에 내성을 보이는 결핵
다제내성결핵			리팜핀과 이소니아지드 약제에 모두 내성을 보이는 결핵
리팜핀단독내성결핵			리팜핀 약제에 내성을 보이며, 이소니아지드 약제에 감수성이거나 감수성을 확인할 수 없는 결핵
이소니아지드 단독내성결핵			이소니아지드 약제에 내성을 보이며 리팜핀 약제에 감수성을 보이는 결핵
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]