(                   ) 분실사유서

○ 기관(업소)명  :

○ 소   재   지 :

○ 대   표   자 :

○ 주민등록번호 :

○ 분 실  사 유 :

상기 내용은 사실과 다름이 없으며 분실된 신고(등록)증을 발견할 시 지체없이 보건소에 반환하겠습니다. 분실에 ᄄᆞ른 법적 책임을 본인이 감수하겠음을 확인·제출합니다.

20    년      월      일

위 제출인 :              서명(인)