■ 약사법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2024. 11. 7.>
안전상비의약품 판매자의 지위 승계 신고서
(3쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일시				발급일			처리기간		7일
양도인	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호			전자우편주소
	주소
양수인	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호			전자우편주소
	주소
안전상비의약품 판매자	명칭
	연락처(전화) (팩스번호) (전자우편)						영업면적
	주소						지위 승계 예정일 년 월 일
「약사법」 제44조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
					신고인:					(서명 또는 인)
					담당자 성명:
					담당자 전화번호:
시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신고인

제출서류

1. 안전상비의약품 판매자 등록증

2.「약사법 시행규칙」 제26조제3항에 따른 교육 수료증 사본

3. 양도ㆍ양수 사실을 증명하는 서류의 사본

수수료

5,000원

담당 공무원

확인사항

사업자등록증명

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 그 서류를 제출해야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	기안ㆍ결재	□	등록증 작성	□	등록증 발급

신고인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

(3쪽 중 제3쪽)
행정처분 등의 내용 고지 확인서 1. 양도인은 다음과 같이 최근 1년 이내에 「약사법」 제71조, 제72조제2항 및 제76조의3에 따라 행정처분을 받았다는 사실(행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실) 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 날	행정처분 내용		행정처분 사유
나. 행정제재처분 절차 진행사항
	적발일	위반내용		진행 중인 내용
※ 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 가목 표의 "처분받은 날"란에 "없음"이라고 적습니다. ※ 양도ㆍ양수 신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분 대장과 대조하여 일치 여부를 확인하고, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 보완하게 해야 합니다. 2. 양수인은 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인			성명		(서명 또는 인)
양수인			성명		(서명 또는 인)