해외 코로나19 예방접종력 등록 위임장

질병관리청에서는 해외예방접종자의 접종력 관리를 위하여 국내 코로나19예방접종시스템에 접종력을 등록하고 확인서 발급 및 예방접종을 시행하고 있습니다.

본 위임장은 피접종자가 보건소에 방문하여 해외 코로나19 예방접종력 등록이 불가피한 경우, 대리인이 보건소에 방문하여 접종력을 등록하기 위하여 마련되었습니다.

귀하께서 대리인이 보건소에 방문하여 본인의 접종력 등록하는 것에 동의하는 경우 본 위임장을 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 등록일 기준 위임자(피접종자)가 국내에 거주 중인가요?  □ 예   □ 아니오(해외 거주 중인 경우 등록 불가)

[접종력 등록 위임장]
위임자 (피접종자)	성 명			주민등록번호	-
	국 적		주 소
	접종완료국가		격리면제서 소지여부		소지 □ / 미소지 □
대리인	성 명			주민등록번호	-
	위임자와의 관 계		주 소
위임 사유

본인은 상기와 같은 사유로 해외 코로나19 예방접종 등록을 위 대리인에게 위임합니다.

※ 해외예방접종력 등록 후 발급되는 예방접종확인서는 해외에서 코로나19 예방접종을 완료한 사람에게 국내 사용을 목적으로 국문으로 제한적으로 제공됩니다. 출국 등 국외에서 코로나19 예방접종완료를 증명하기 위해서는 접종국가에서 제공한 예방접종증명서를 사용하시기 바랍니다.

※ 예방접종확인서 위변조, 위변조한 예방접종확인서 행사 시 예방접종확인서의 효력이 취소되며 「형법(제225조, 제229조)」에 따라 형사처벌*될 수 있으며,「감염병예방법(제49조, 제83조)」에 따라 방역수칙 위반에 대해 과태료 10만원이 병과될 수 있습니다. 외국인의 경우 「출입국관리법(제11조 및 제46조)」에 따라 입국불허 또는 강제출국 추가 적용될 수 있습니다.

* 예방접종확인서 위․변조 시 10년 이하의 징역, 위변조한 예방접종확인서 행사 시 10년 이하의 징역

(동일인인 경우 경합범으로 처벌 가능)

※또한 예방접종확인서 위변조, 위변조한 예방접종확인서 사용이 확인되고, 본인의 확진으로 인하여 타인에게 전파된 경우, 관계기관으로부터 본인에게 본인 및 전파된 사람의 진료비 구상권이 청구될 수 있습니다.

20    년     월     일

본인(피접종자) 성명:                    (서명/인)

대리인 성명 :                    (서명/인)