비급여 진료 사전설명 확인서	·환자등록번호:	□ 외래
	·진료과:	□ 입원

◾ 본인은 국민건강보험 요양급여가 적용되지 않는 비급여 진료행위 또는 약제, 치료재료를 사용하는 것에 대해 충분한 설명을 듣고 주치의와 함께 치료방향을 결정하겠습니다.

A. 비급여 항목	B. 예상 비용(원)
(예시) - (재료대) 전립선 결찰술용 이식형 결찰사 - (처치및수술) 이식형 결찰사를 이용한 전립선 결찰	(예시) - 1,176,000 - 1,040,500

본인은 위의 비급여 진료 항목과 예상 비용에 대해 충분한 설명을 들었음을 확인합니다.

20    년      월      일

□ 의사 □ 간호사 □ 간호조무사 □ 행정직원 □ 기타 ( )	설명자 성명:	(서명)
	환자 성명: (또는 보호자 성명)	(서명)

보호자가 서명하게 된 사유

□ 환자 본인이 보호자에게 동의권 위임

□ 환자의 신체 · 정신적 장애로 인하여, 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 환자가 미성년자로서 설명내용에 대하여 이해하지 못함

□ 기타 (환자의 의식이 없고 응급상태인 경우)

□ 전화동의 (환자의 의식이 없고 환자보호자 현장 부재 시)

의료기관명