신청서 작성 안내( ☎ 군산시 특별교통수단센터 063-445-1190 )

① 다음 해당하는 사람에 한하여 이용신청서를 제출할 수 있습니다.

○「전라북도 특별교통수단 등의 광역이동지원센터 운영에 관한 조례」제14조의 규정에 의하여 제시된 이용대상자

▷ 장애의 정도가 “심한 장애인” 중 대중교통 이용이 어려운자 (보행상 장애인)

▷  65세 이상으로 대중교통 이용이 어려운 자

▷  대중교통 이용이 어려운 임산부, 일시적 휠체어 이용자

② 신청서 제출은 본인, 법정대리인, 보호자, 교통약자를 보호하는 복지시설의 대표가 할 수 있습니다.

③ 신청서와 함께 장애인 복지카드 사본, 진단서(일시적 이용자),  개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 동의서를 함께 제출하여야 합니다.

구분	제출서류
•장애의 정도가 “심한 장애인” 중 대중교통이용이 어려운자(보행상 장애인)	•복지카드 또는 장애인 증명서 •보행상 장애 표준 기준표상 -○해당자 : 장애인 증명서 -△해당자 : 장애정도 추가심사 결과 안내문 (보행상 장애해당자)
•65세 이상으로 대중교통 이용이 어려운 자	•「장애인복지법 시행규칙」제3조 2항에 따라 보건복지부 장관이 정하는 장애유형별 해당 전문의(산부인과, 재활의학과, 정형외과)가 있는 의료기관에서 휠체어 사용이 필요하고 대중교통의 이용이 어렵다는 진단서
•대중교통 이용이 어려운 임산부, 일시적 휠체어 이용자

○ 제 출 처 : 각 시 군(주민등록상 거주지 기준) 특별교통수단 담당과

○ 제출방법 : 우편, 방문, 팩스( ☎ 군산시 특별교통수단센터 063-445-1190)

교통약자 특별교통수단 이용 신청서
신 청 인	성 명		연 령	남/여 세
	주 소		관 계
	전 화 번 호		휴대폰번호
이 용 대 상 자	성 명		연 령	남/여 세
	주 소
	전 화 번 호		휴대폰번호
	등 록 유 형	장애인 ( ) 고령자 ( ) 일시적이용자( ) 기타( )
		일시적이용자 신청기간 : 종료일 : 일시적이용자 신청사유 :
	등 록 여 부	기존등록자( ) 신규등록( )
장애유형	장 애 종 류		장 애 정 도	장애의 정도가 심한 장애인 ( ) 장애의 정도가 심하지 않은 장애인( )
	휠 체 어	전동( ) 수동( ) 없음( )	의 사 소 통	가능 ( ) 불가능 ( )
	보조인여부	필요 ( ) 필요없음( )	보 조 인 동 행 여 부	있음 ( ) 없음 ( )
결 제 방 법		신용카드(카드회사 , 카드번호 ) 현 금( )
• 교통약자 특별교통수단 이용 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 귀 중
※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒷면을 참조해 주십시오.

보행상 장애 표준기준표

<보건복지부 고시 제2019-117호, 장애정도판정기준 P82>

구분	장애 유형		심한 장애			심하지 않은 장애
신체적 장애	지체 장애	상지 절단	△
		하지 절단	○			△
		상지 관절	△
		하지 관절	○			△
		상지 기능	△
		하지 기능	○
		척추 장애	○			△
		변형 장애				△
	뇌병변장애		○			△
	시각장애		○			△
	청각 장애	청력
		평형	○
	언어 장애
	신장 장애		○
	심장 장애		△
	호흡기 장애		△
	간 장애		△
	안면 장애
	장루·요루 장애		△
	뇌전증 장애
정신적 장애	지적 장애		△
	자폐성장애		△
	정신 장애		△

※ <보행상 장애 표준 기준표>에 해당 ‘○’인 경우 당연히 보행상 장애를 인정하되, ‘△’로 표시된 경우는 보행상 장애 판정기준에 따라 판정한다.

(별지 제2호 서식)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

전라북도, 전라북도 교통약자 광역이동지원센터에서는 고객의 정보를 중요시 하며, 「개인정보 보호법」제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 ․ 이용 목적

▷ 교통약자 이동지원센터를 이용하시는 고객으로 부터 아래와 같은 목적으로 수집하고자 합니다.

○ 특별교통수단 이용대상자 사전등록을 통한 신속한 차량배차

○ 개인식별, 이용 대상자에 대한 신청, 이용기록 관리

○ 민원처리 및 소비자보호, 분쟁대응, 증빙서류보존 목적

2. 수집하는 개인정보 항목

▷ 교통약자 이동지원센터에서는 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 신청인 : 성명, 연령, 성별, 주소, 관계, 전화번호, 휴대폰번호

○ 이용대상자 : 성명, 연령, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 장애종류 및 장애 정도 등

3. 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용 완료시까지

▷  원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기 합니다.          다만, 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그렇지 않습니다.

4. 만14세 미만 고객의 개인정보보호

▷ 만14세 미만 아동의 회원가입 및 개인정보 수집시 반드시 법정대리인의 동의를 구하고 있습니다.         법정대리인의 동의를 받기 위하여 아동으로부터 법정대리인의 성명과 연락처 등

최소한의 정보를 수집하고 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

민감정보(장애종류 및 장애정도 등)에 대하여 개인정보 보호법 제23조, 제24조에 따라 상기 명시된 사항과 대상자 확인업무 등을 위하여 수집․처리할 수 있습니다.

민감정보 수집 동의에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

개인정보제공 동의

▷ 「개인정보보호법」제 17조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제공 받는자 : 전라북도, 전라북도 교통약자 광역이동지원센터

○ 제공 목  적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제공 항  목 : 고객명, 연령, 전화번호, 휴대전화번호, 장애종류 및 장애정도,

카드결제정보, 특별교통수단 이용정보(출·도착지,경로 등)

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용완료시 까지

개인정보 제공 동의에 동의하십니까?                 □ 동의함   □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의

▷ 「개인정보보호법」제 18조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제공 받는자 : 교통약자 특별교통수단 운영관련업체, 결제관련기관, 공공기관 등

○ 제공 목  적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제공 항  목 : 고객명, 연령, 전화번호, 휴대전화번호, 장애종류 및 장애정도,

카드결제정보, 특별교통수단 이용정보(출·도착지,경로 등)

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용완료시 까지

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동   의    일   자 :       년      월     일

동  의 자 (대리인) :                    (인)

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