자녀를 둔 지적장애인 가족지원 사업 참가 신청서

성 명

(가족구성원 모두)

성 별

생년월일(연령)

주 소

연락처

집전화:

휴대폰:

개인 정보

제공 동의

여부

※ 상기인은 사회복지공동모금회에서 배분하고, 군산장애인종합복지관에서 진행하는 자녀를 둔 지적장애인 가족지원사업과 관련하여 참여자 선정 및 관리, 참여자 지원, 개인별 이력 관리, 실적·성과 평가 및 상해보험가입 등의 목적에 따라 개인정보를 활용하고 제공하는것에 동의합니다.

□동의

□비동의

※ 상기인은 자녀를 둔 지적장애인 가족지원사업 진행 중 촬영되는 사진에 관하여 센터 홈페이지, 복지관 홈페이지 및 보도자료, 센터 및 복지관 소식지에 활용하고 제공하는것에 동의합니다.

□동의

□비동의

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

또한, 위와 같이 사회복지공동모금회에서 배분하고, 군산장애인종합복지관에서 실시하는 자녀를 둔 지적장애인 가족지원사업에 참여하기를 희망하며 기재 내용이 사실임을 서명합니다.

2015 년     월      일

보호자 또는 동의자                 (인 또는 서명)

확인자                            (인 또는 서명)

	군산장애인종합복지관