【서식1】

아토피피부염 질환자 검진 ․ 의료비 등록신청서
등 록 대상자	성 명					생년월일
	질 환 명	(상병코드 : )
	전화번호					휴대폰번호
	주 소					이메일주소
						정보수신여부				□
이 용 의료기관	기 관 명					요양기관번호
	주 소					전화번호
						주 치 의
세대주 (보호자)	성 명				생년월일								관계
	주 소								전화번호
의료보장	□ 의료급여수급자(□ 1종 / □ 2종 / □ 특례 종 / □ 차상위 종)
환자가구	관계		성명	생년월일				직업				전화			비고
위와 같이 아토피피부염 질환자 검진․의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시․군 (보건소장) 귀하
구비서류		1. 의료급여증 사본 1부 또는 건강보험증 사본 1부 2. 진단서 또는 검진서 1부

【서식3】

아토피피부염 질환자 등록 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
____________시/군 는(은) 개인정보 보호법에 명기된 개인정보보호 규정에 따라, 아토피피부염 질환자 검진·의료비지원 사업의 업무를 처리함에 있어 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.
□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 아토피피부염 검진비 및 의료비 지원 ○ 아토피피부염 관련 상담 등
□ 개인정보 수집 항목 ○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 질환명 등 ○ 관련사항 : 계좌번호, 진단서, 진료내역서, 의료비 영수증, 의료급여증 사본, 건강보험증 사본, 건강보험료 납입확인서, 주민등록등본 등
□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인 (서명 또는 인) 관계 시․군 (보건소장) 귀하