【서식2】

아토피피부염 질환자 검진 ․ 의료비 지원 신청서(환자용)
환 자 명						생년월일
질 환 명	(상병코드 : )
신 청 인	관계					전화번호
	주소
진료의료기관						의료기관 전화번호
입원기간	년 월 일 ～ 월 일 ( 일간)
외래진료일
총계 (A+B+C)	급여부분 진료비						비급여 부분 진료비 (C)
	보험자부담액 (A)			본인부담액 (B)
원	원			원			원
입금은행명						예금주
계좌번호
위와 같이 아토피피부염 질환자 검진․의료비 지원을 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 20 년 월 일 시․군 (보건소장) 귀하
검토의견
지급결정액		원			지급년월일			년 월 일
첨부서류	1. 의료비 영수증 (또는 의료비명세서) 1부 2. 진단서(또는 소견서) 1부 3. 입금통장 사본 1부 (최초 신청 시에 한함)