하구부유쓰레기 수거사업 참여 신청서

접수번호			(신청일자 : 2018. . .)
성 명		남, 여	주민등록번호	-
주 소		연락전화번호
주요이력사항	최종학력 및 전공	학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
자격	1. 2.
혼인	①기혼 ②미혼 ③기타	세대주	①해당 ②해당없음	세대원수 (세대주, 동거인제외)	인
취업관련	①실직 ②미취업	실업기간	년 월	전직업	회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
교정시력	좌 ( ), 우 ( )	색 맹	유, 무
기타 사항	주거상태	자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
세대원소득	월 만원	재산상황	부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업	하구 부유쓰레기 수거사업 참여	경력사항기 재
기타 사항 (본인)
유사 정부지원사업 참여여부	참여사업명: 참여기간:
건강보험료 정보제공 동 의 서	관계	성명	주민등록번호	서 명
본인		-
부양자 ※ 직장보험 피부양자 인 경우는 반드시 기재		-
연금·재산 정보제공 동 의 서	관계	성명	주민등록번호	서 명
직장보험 가입자는 반드시 기재	본인		-
배우자		-

○ 본 신청서는 하구부유쓰레기수거사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

- 하구부유쓰레기수거사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2018년   월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

(뒷면)

신청자 확인

□□□□□□□□□□□□□□

※ 본란은 담당공무원이 작성하니, 신청자는 작성하지 마십시오.

① 국민기초생활보장법상 수급대상자			해당, 해당없음
② 취업보호·지원대상자			해당, 해당없음
③ 장애인(장애인 복지카드 소지자)			해당, 해당없음
④ 여성 세대주 (가 장)	혼인유무		유, 무
	가족관계 등록부 상 남편 유무		유, 무
	남편의 근로능력		유, 무(증명서 첨부)
⑤ 북한이탈 주민			해당, 해당없음
⑥ 실직 및 휴·폐업자			해당, 해당없음
⑦ 청년 대상자(만 29세 이하)			해당, 해당없음
⑧ 공무원 가족(배우자, 직계존·비속)			해당, 해당없음
⑨ 노 숙 자			해당, 해당없음
희망·공공근로·노인일자리사업 등 재정지원일자리 사업에 최근 3년이상 참여여부			해당( , , , ) 해당없음
기 재 사 항		자동차세 과세액(2017년 정기분 합산) : 원 장애등급 : 급 장애인 본인 여부 : 본인, 가족 * 중증장애인 : 해당, 해당없음
기타 담당자 의 견			담당자 확인 성명 (인)

2018.   .

군산시 구암동장

※ 주의 : 신청서상의 개인정보는 대상자 선발 등 하구부유쓰레기 수거사업의 목적 수행을 위해서만 사용하여야 함

개인정보 수집 및 제공 동의서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

① 개인정보파일명	하천하구 부유쓰레기 수거사업 추진
② 개인정보파일 항목	① 성명 ②주민등록번호 ③주소 ⑤휴대전화번호, ⑥ 은행계좌번호
③ 수 집 년 월 일	2018년 월 일
④ 수집 보유 목적	수당지급 회계서류 첨부, 4대 보험 가입
⑤ 수집 보유 기관	군산시 구암동
⑥ 수집 보유 기간	5년
⑦ 폐 기 방 법	삭제
⑧ 개 인 정 보 파 일 제 공 처	군산시 산하기관 및 유관기관 등 행정업무 수행을 목적으로 하는 관련부서

공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제4조 및 제10조3항1호에 의거 상기와 같이 개인정보파일 수집 및 제공에 동의합니다.

2018 년      월      일

개인정보 주체 :                 (인)

군산시 구암동장 귀하