2017년도 저소득층 에너지효율개선사업 대상가구 지원신청서
기본현황	시‧도		시‧군‧구		신청인
	생년월일		보호 구분	□ 수급자 □ 차상위 □ 저소득가구	보호유형
	세대유형		세대 원 수	명	아동/ 장애인 수	아동 명 / 장애인 명
	주소	우)			연락처
	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
	난방종류	□ 기름 □ 심야전기 □ 도시가스 □ LPG □ 연탄 □ 기타( )
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내), 주택소유주동의서(붙임3) 각 1부
[개인정보활용동의] · 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 세대주, 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 아동 및 장애인 수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 수집 ‧ 이용 목적 : 2017년도 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집 · 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 · 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원대상자 선정이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
[개인정보 제3자 제공 동의] · 개인정보를 제공받는 자 : 한국에너지재단(사업 주관기관) · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 2017년 저소득층 에너지효율개선사업 진행 · 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 아동 및 장애인 수, 연락처, 주거실태, 난방종류 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 · 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 시공 및 물품지원 불가 □ 동의함 □ 동의하지 않음
2017년 월 일 위와 같이 산업통상자원부 2017년 저소득층 에너지효율개선사업을 신청합니다. 신 청 인 : (인) ※ 위 신청은 해당 기초지자체 요건 확인과 해당 시행기관 또는 시공업체에서 지원내역에 대한 조사를 거쳐 확정될 예정입니다. ※ 사업안내가 필요할 경우 한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (전화번호 : 02-6913-2151~2)

※

1. 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시군구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입
보호구분	ㅇ 수급자, 차상위, 저소득가구 중 선택하여 체크
보호유형	ㅇ 수급자 : 일반수급자, 조건부수급자 중 기입 ㅇ 차상위 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애연금, 차상위본인부담경감 중 기입 ㅇ 저소득가구의 경우 : 수급자 또는 차상위가 아닌 일반저소득가구 * 일반저소득가구는 복지사각지대 추천서 반드시 필요
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 기타
아동 및 장애인수	ㅇ 세대원 중 18세 미만의 아동수를 기재(아동복지법 제3조 참조) ㅇ 세대원 중 장애인이 있을 경우 장애인 수를 기재
주소	ㅇ 상세주소(도로명) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 기타 * 수급가구인 경우 주거급여 자가 집수리 지원가구는 지원 대상에서 제외 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
난방종류	기름, 심야전기, 도시가스, LPG, 연탄, 기타
신청기관 명	지원신청서 제출 기관명
신청기관 담당자	지원신청서 접수담당자 성명

2. 신청대상

구 분	대 상
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제1호의 수급권자 중 주거급여 자가 집수리 대상자를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제11호에 따른 차상위계층 및 다음의 어느 하나에 해당하는 사람이 속한 가구의 세대주 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄

2017년도 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구 주택소유주 동의서
□ 주택소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일 : )
연 락 처
주 소
□ 지원가구 관련 사항
성명 (생년월일)	(생년월일 : )
주 소
□ 지원관련 동의
본 소유주 은(는) 임차인 의 2017년 저소득층 에너지효율개선사업 지원에 대하여 동의하였음을 확인합니다.
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 주택소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : 한국에너지재단 (사업 주관기관) ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 주택소유주 동의 여부 판단 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
20 년 월 일 위와 같이 공사와 개인정보활용에 동의하며 공사 종료 후 신청세입자의 임대차 계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다. 주택소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다.