2015년 에너지바우처(저소득층 연탄보조) 지원 신청서

인 적 사 항	성 명					주민등록번호		-
	주소
	전화번호				휴대폰						가족수 (실거주자)
지원대상 구 분	1. 수급권자			□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여
	2. 차상위계층			□ 차상위계층
	3. 한부모가족			□ 최저생계비 130%이하(한부모가정)
	4. 소외계층			□ 독거노인 □ 장애인
연 탄 사용실태	연탄보일러 유형			□ 1구3탄 □ 2구3탄 □ 3구3탄 □ 기타( )
	연간 연탄 사용량			장
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 에너지바우처(저소득층 연탄보조) 지원대상 선정에서 제외되는 것을 감수합니다. 2015. . . 신청인 성명 : (인)
선정 의견	*수급권자, 한부모가족, 장애인, 독거노인(등본상)은 선정의견 없이 증빙서류로 갈음 *비 수혜자(소외계층 중 독거노인이 주민등록등본상 동거인 있는 경우에 한함)의 경우 담당공무원이 부양의무자의 부양기피․거부 사실 및 독거환경을 확인한 후 선정의견 기재 후 해당 읍·면·장 결재(아래의 “제출서류” 부분 참조)								전화 번호	담당공무원 번호 기재
									결재	담당		계장	과장		읍·면·동장
제출 서류	1)신청서 1부. 2)저소득층 증빙서류 1부.(생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여) 3)차상위계층 증빙서류 1부. 4)한부모가족 증빙서류 1부. 5)장애인 증빙서류 1부. 6)주민등록등본 1부. 7)개인정보동의서 1부. * 지원대상 구분에 따라 증빙서류 택일 * 독거노인 : 주민등록등본상 동거인이 있는 경우, 부양의무자의 부양기피․거부 사실 및 독거환경을 해당 읍·면·장이 확인하고 선정의견을 명확히 기재하여야 하며, 증빙서류는 주민등록등본 등으로 갈음할 수 있음

주) 지원대상자 전수조사를 위해 신청서 내용을 명확히 기재하여 주시기 바라며, 미기재, 내용오류 등으로 인해 대상자 선정에 제외가 될 수 있음을 알려드립니다.