저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대) 지원 신청서
								신청일 : 20 . . .
신청인 (대리 신청인)	성명			생년월일		대상자와 관계		휴대전화 (집전화)
	주소
대상자	성 명				생년월일			휴대전화 (집전화)
	희망배송지 (군산시 내)		※ 대상자와 신청인이 동일인인 경우 “대상자”란 작성 생략
구 분	□ 기초생활보장 장애인 □ 기초생활보장 가정위탁아동 □ 저소득 한부모가족 자녀
위와 같이 저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대)를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인)

신청 시 제출 서류(공통)		추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)
1. 신청서 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 학생증, 청소년증, 주민등록증, 운전면허증, 여권 등		1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 2. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 3. 기초생활수급자증명서, 한부모가족증명서, 장애인증명서 등 * 2,3번 서류는 행정정보공동이용 사전 동의시 미제출
신청하는 곳		주민등록상 거주지 주민센터 또는 시 홈페이지
안내	신청인(대리 신청인 포함)의 범위
	대상자 본인, 대상자의 직계가족(부모, 조부모), 대상자 형제자매, 보호자
유의 사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 수집ㆍ활용ㆍ이용 사전 동의
◆ 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 기초생활수급자증명서, 한부모가족증명서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 ◆ 기본 개인정보 수집 ․ 활용 - 수집하는 기본 개인정보 항목 ※ 성명, 생년월일, 주소, 연락처 - 개인정보의 수집 및 이용목적 ※ 군산시청은 신청자의 개인정보를 다음의 목적을 위해서만 활용되며 수집된 개인정보는 이외의 목적으로는 이용되지 않습니다. - 개인정보의 보유 및 이용기간 ※ 지원자의 개인정보는 사업종료 후 폐기됩니다. - 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항 ※ 신청자께서는 상기내용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라서 신청에 제한이 있음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ◆ 개인정보 제3자 제공 동의 - 개인정보 수집 및 이용 ● 군산시청은 저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대) 지원사업의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집 하고 있습니다. ※ 개인정보를 제공받는 자 : 군산시청 가족청소년과, 사회복지공동모금회 ※ 개인정보의 이용 목적 : 저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대) 지원자들의 기초자료를 확보하여 원활한 사업 추진을 위함 ※ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공일로부터 사업종료 시까지 ※ 개인정보 수집 동의 거부의 권리 : 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대) 지원사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 계약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 접수하지 않을 수 있습니다. - 고유식별정보 저소득가정 청소년기 여성 위생용품(생리대) 지원사업 운영을 위해 신청자격검토, 중복지원검토, 선정평가 진행, 선정 후 계약체결, 계약체결 후 사업운영, 사업종료 후 사후관리 등의 목적으로 필요시 고유식별정보를 수집할 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 군산시장 귀하