임산부 마음건강 프로젝트 마·마(Mind of Mother)

「마·마(Mind of Mother)」 프로그램 신청서

	이름	나이 (개월수)	성별	휴대전화	비고
본인
자녀

* 신청기간 : 2017년 3월 15일 (수) ~ 4월 3일 (월)

* 신청방법 : 이메일(ksmhc@hanmail.net) 또는 팩스(063.445.0910) 접수

* 관련문의 : 군산시정신건강증진센터 정신건강증진팀 (063.445.9191)

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개인정보 수집ㆍ이용 목적	프로그램 진행을 위한 참여자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집ㆍ이용 항목	이름, 휴대전화 번호, 성별, 자녀 개월 수 등
개인정보 보유ㆍ이용 기간	개인정보 수집·이용 목적 종료 시까지
제공 거부에 따른 불이익	프로그램 진행 관련 정보 안내 불가

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2017년      월      일

신청인                         (인)